Histerectomia: o que é, tipos e indicações cirúrgicas
A histerectomia é uma intervenção cirúrgica que consiste na remoção total ou parcial do útero. Dependendo da extensão da operação e da patologia subjacente, pode incluir igualmente o colo do útero, as trompas de Falópio e os ovários. Considerada o procedimento ginecológico não obstétrico mais realizado nos países desenvolvidos, a histerectomia é indicada num vasto espetro de situações clínicas, desde patologia benigna até doenças oncológicas.
Anatomia e terminologia
O útero é um órgão muscular oco situado na cavidade pélvica, composto pelo corpo uterino, o istmo e o colo do útero (cérvix). Quando a histerectomia inclui a remoção simultânea dos ovários e das trompas, designa-se histerectomia com salpingo-ooforectomia bilateral. A extensão da remoção determina a classificação cirúrgica e influencia diretamente as consequências hormonais e funcionais para a doente.
Tipos de histerectomia
A classificação baseia-se na extensão anatómica da remoção:
- Histerectomia subtotal (ou supracervical) — remove apenas o corpo do útero, preservando o colo uterino. Por manter o colo, exige a continuação do rastreio do cancro do colo do útero após a cirurgia.
- Histerectomia total — remove o corpo e o colo do útero. É a técnica mais praticada em indicações benignas e constitui a maioria das histerectomias realizadas em contexto hospitalar.
- Histerectomia radical — remove o útero, o colo do útero, a porção superior da vagina e os tecidos parametriais adjacentes. Reservada essencialmente para situações oncológicas, em particular o cancro do colo do útero em estádios iniciais.
Vias de acesso cirúrgico
A histerectomia pode ser realizada por diferentes abordagens, escolhidas em função da indicação clínica, das características anatómicas da doente e da experiência do cirurgião:
- Via abdominal (laparotomia) — acesso por incisão na parede abdominal. Indicada quando o útero apresenta dimensões aumentadas ou quando é necessária a exploração alargada da cavidade pélvica.
- Via vaginal — remoção do útero através de uma incisão intravaginal, sem cortes abdominais. Associada a menor tempo de recuperação e a menor taxa de complicações quando tecnicamente viável.
- Via laparoscópica — utiliza pequenas incisões abdominais com introdução de câmara e instrumentos de precisão. Inclui a histerectomia laparoscópica total (TLH) e a histerectomia laparoscópica assistida por via vaginal (LAVH).
- Cirurgia robótica — variante da laparoscopia com braços robóticos controlados pelo cirurgião, que proporciona maior grau de liberdade nos movimentos e melhor visualização tridimensional do campo operatório. Em Portugal, um estudo retrospectivo de 2022–2024 num hospital terciário identificou a histerectomia total como o procedimento mais frequente na cirurgia ginecológica robótica, representando 69,7 % dos casos.
A tendência global aponta para um aumento progressivo das abordagens minimamente invasivas: dados internacionais registaram um crescimento da taxa de histerectomias por via minimamente invasiva de 12,5 % em 2017 para 30,5 % em 2021.
Indicações clínicas
As indicações para histerectomia classificam-se em benignas e malignas ou pré-malignas.
Indicações benignas
- Leiomiomas uterinos (miomas) — tumores benignos do músculo liso uterino que podem provocar hemorragia uterina anormal, dor pélvica e compressão de órgãos adjacentes. Constituem a indicação benigna mais frequente para histerectomia.
- Hemorragia uterina anormal — sangramento intenso ou prolongado sem resposta a tratamento médico ou a procedimentos minimamente invasivos, como a ablação do endométrio. Representa cerca de 30 % das indicações em séries recentes de cirurgia minimamente invasiva.
- Endometriose — presença de tecido endometrial fora da cavidade uterina, causando dor pélvica crónica, dismenorreia e, por vezes, infertilidade. A histerectomia considera-se em casos graves refratários à terapêutica médica e às intervenções conservadoras.
- Adenomiose — invasão do miométrio por glândulas endometriais, responsável por dor pélvica e hemorragia uterina. Em mulheres sem desejo de gravidez futura com sintomas incapacitantes, a histerectomia representa o tratamento definitivo.
- Prolapso dos órgãos pélvicos — descida do útero, da bexiga ou do reto para a vagina ou além desta, causando sintomas funcionais significativos. O prolapso uterino sintomático corresponde a aproximadamente 20 % das indicações de cirurgia ginecológica minimamente invasiva.
- Dor pélvica crónica de causa uterina — quando confirmada a origem uterina e esgotadas as alternativas terapêuticas.
Indicações malignas e pré-malignas
- Cancro do colo do útero — nos estádios iniciais (IA2 a IIA), a histerectomia radical é o tratamento cirúrgico de referência, frequentemente complementado por radioterapia ou quimioterapia.
- Cancro do endométrio — o tratamento cirúrgico primário inclui histerectomia total com salpingo-ooforectomia bilateral, habitualmente associada a avaliação dos gânglios linfáticos pélvicos e para-aórticos.
- Cancro do ovário — em determinados estádios, a cirurgia de citorreducção inclui a histerectomia como parte do procedimento.
- Hiperplasia endometrial com atipia — lesão pré-maligna com risco significativo de progressão para carcinoma do endométrio; a histerectomia pode ser indicada em mulheres sem desejo de gravidez quando o tratamento hormonal conservador falhou ou não é adequado.
- Neoplasia cervical intraepitelial de grau 3 (CIN 3) recorrente — em casos selecionados, nomeadamente quando associada a outras patologias uterinas ou quando o tratamento conservador não é tecnicamente viável.
Alternativas conservadoras
Em indicações benignas, e sempre que clinicamente adequado, devem ser consideradas e esgotadas alternativas que preservem o útero: tratamento hormonal (progestagénios, agonistas da GnRH), dispositivo intrauterino com libertação de levonorgestrel, embolização das artérias uterinas, ablação do endométrio, ou miomectomia. A histerectomia implica a perda definitiva da capacidade reprodutiva, pelo que a decisão deve ser partilhada com a doente após informação clara sobre riscos, benefícios e opções disponíveis.
Riscos e complicações
Como qualquer intervenção cirúrgica de grande porte, a histerectomia comporta riscos:
- Hemorragia intraoperatória ou pós-operatória
- Lesão iatrogénica de estruturas adjacentes (bexiga, ureteres, intestino)
- Infeção da ferida cirúrgica ou do cúpula vaginal
- Tromboembolismo venoso
- Complicações anestésicas
- Menopausa cirúrgica precoce, caso os ovários sejam removidos
Recuperação
O internamento hospitalar varia habitualmente entre um e três dias, consoante a via de acesso e a complexidade da cirurgia. A recuperação para atividade física plena pode estender-se por quatro a oito semanas após cirurgia abdominal, ou por duas a quatro semanas nas técnicas minimamente invasivas. A remoção dos ovários induz menopausa cirúrgica imediata, com sintomas vasomotores e risco aumentado de osteoporose a longo prazo, podendo ser avaliada a terapêutica hormonal de substituição.
Perguntas frequentes
O que é exatamente a histerectomia?
A histerectomia é uma cirurgia que remove o útero. Dependendo da indicação clínica, pode incluir também o colo do útero, os ovários e as trompas de Falópio. Após a operação, a mulher deixa de menstruar e perde definitivamente a capacidade de engravidar.
Quais são as principais razões para realizar uma histerectomia?
As causas mais frequentes incluem miomas uterinos com hemorragia ou dor significativas, hemorragia uterina anormal sem resposta a tratamento médico, endometriose grave, adenomiose sintomática, prolapso uterino e cancros ginecológicos (endométrio, colo do útero, ovário).
A histerectomia causa sempre menopausa?
Não necessariamente. A menopausa cirúrgica ocorre apenas quando os ovários são removidos em simultâneo (ooforectomia bilateral). Se os ovários forem preservados, eles continuam a produzir hormonas e a menopausa natural ocorre na idade habitual, embora possa surgir ligeiramente mais cedo.
Existem alternativas à histerectomia para os miomas?
Sim. Entre as alternativas estão o tratamento médico hormonal, a miomectomia (remoção cirúrgica dos miomas com preservação do útero), a embolização das artérias uterinas e a ablação por radiofrequência guiada por ultrassonografia. A escolha depende das dimensões e localização dos miomas, dos sintomas e do desejo de fertilidade futura.
Quanto tempo dura a recuperação após uma histerectomia?
Em cirurgia aberta, a recuperação completa leva habitualmente quatro a seis semanas. Nas técnicas minimamente invasivas (laparoscopia ou via vaginal), o regresso às atividades normais é tipicamente possível em duas a quatro semanas. O exercício físico intenso e as relações sexuais são geralmente desaconselhados durante seis semanas.
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